断続的な宿直又は日直勤務許可申請書
様式第10号（第23条関係）
事業の種類 事業の名称 事業の所在地 宿
直 総員数 １回の宿直員数 宿直勤務の
開始及び終了時刻 １定期間における
１人の宿直回数 １回の宿直手当 人 人 自　　　時　　　分から
至　　　時　　　分まで 円
就　寝　設　備 勤　務　の　態　様 日
直 総員数 １回の日直員数 日直勤務の
開始及び終了時刻 １定期間における
１人の日直回数 １回の宿直手当 人 人
自　　　時　　　分から
至　　　時　　　分まで 円 勤務の態様 平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　労働基準監督署長　殿