○○○○　殿 （差し入れる相手の名前、会社なら社名と役職も記載）
念　書
私は、以下の事項を確実に履行することをここにお約束いたします。 私は、以下の内容を遵守することを本書面をもってお約束いたします。 など
項目の書き方の注意 1）曖昧な表現を排除して書く。 2）期日や条件を明確にする。 3）場合分けして、どのような場合どうするか書く 4) 実行性のある内容とする。公序良俗に反しないこと
以　上
平成○○年○月○日（必ず日付を記載する）
　　　　　　　　　　住所　東京都○○区○番○号 　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　（自署/捺印）
以

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