○○○○　様
念　書
（仕事等で日常的に顔を会わせる機会がある場合） 私は、今後二度とあなたに対して正当な理由もなく、付きまとい、電話、メールなどストーカー行為をしないことをお約束いたします。 　 （日常的に互いが顔を会わせる機会がない場合） 私は、今後二度あなたの周囲に近づいたり、電話やメールなどストーカー行為をしないことをお約束いたします。 　 再びそのような行為に及んだ場合、即座に警察へ通報していただいてかまいません。
平成○○年○月○日
　　　　　　　　　　住所　 　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　（自署/捺印）
以　上

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