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印紙　　　　　　　　　　　通常使用権許諾書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　商標登録番号　　　第　　　　　号
２　指定商品
　上記商標権につき下記の通常使用権を貴殿に許諾します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
(1)　範　　囲
(2)　対価の額又はその支払いの方法若しくは時期
　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　（商標権者）
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　
　（通常使用権者）
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　殿

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