平成○○年○○月○○日
　代表取締役社長
　　○○○○殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工場長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○○○　印
進　退　伺　い
　平成○○年○○月○○日の当工場における爆発事故につきましては、小職の管理不徹底、従業員に対する指導監督不行き届きによるものであり、会社に甚大な損害を与えましたことを深くおわび申しあげます。
　今回の事故は、すべて小職の失態によるものですので、職を辞して責任を負う存念です。つきましては、この儀ご決裁をいただきたく、なにぶんのご指示をお待ち申しあげます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

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