実験同意書

この実験は、画面に順番に表示される単語を覚えてもらい、のちにどんな単語
があったかを思い出してもらう実験です。本実験で得られたデータは統計処理を
施し、個人が特定させるようなことはありません。また、統計処理後はシュレッ
ダーにかけるなど適切な処理を行います。この実験は約 15 分かかりますが、途中
で気分が悪くなった場合や、やりたくないと感じた場合、実験を放棄することが
できます。

私は、実験の説明・個人情報に関する説明を聞いた上で、実験に参加することを同意します。

年

月

日

お名前
歳

年齢

性別

同様の実験への参加経験
視力

右

左

男・女
回