氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳
【来院方法】自家用車・救急車・その他　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　【受診科】　　　　　　科　【診察医】　　　　　　　　　
【病名】　　　　　　　　　　　　　【発症】　／　　：　　　　
【診察時間】　　：　　～　　：　　【主訴】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
来院時VS　KT　　　　℃　脈拍　　／分　血圧　　　／　　　Spo2　　　％　JCS　
処置・経過　
□　検査　採血・尿・BS・血ガス・心電図・X-P・CT（E有・無）・MRI
　
□注射　　G　　サーフロ　　□　フォーレ　　　　Fr　　
　　　　　　　　　　　　　　　□　酸素　　　ℓ　　　　（　：　～　：　）
最終VS　KT　　　　℃　脈拍　　／分　血圧　　　／　　　Spo2　　　％　JCS
転帰
□転送　　　　　　　　　病院
　　　　　　　科　　　　　　先生宛　　貸し出し物（無・有　　　　　　　　　）要返却
□入院　　　　　階（東・西）　　　　号室　主治医　　　　　　　　　　　　　□その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ID　　　　　　　　　　外来記録用紙及び申し送り用紙
病院　　　　　　　　　　外来　　サイン