賃金の銀行口座振込に関する同意書
　会社が、賃金の銀行口座払いを行うことに同意し、口座振込みの取り扱いは次のとおりとするよう申し出ます。
口座払いを希望する賃金の範囲およびその金額
　　イ　定期賃金　　　　　全額
　　ロ　賞　　与　　　　　全額
　　ハ　その他（　　　　　　　）
指定金融機関名ならびに店舗名、預金の種類および口座番号
金融機関名 銀行 店舗名 口座種類 ( 普通 ・ 当座 ) 口座番号 口座名義人 口座払い開始希望時期
　　会社の希望に応じます。（　平成　　年　　月分の定期賃金支払以降　）
平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部門：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　印