平成○○年○○月○○日
示 談 書
○○○○を甲、○○○○を乙、○○○○を丙として、平成○○年○○月○○日○○県○○市○○町○丁目○○番地付近にて発生した乙運転、丙所有車（登録番号○○○○○○）が道路横断中の甲に衝突した事故による甲の負傷に関する損害賠償について次の通り示談する。
( 示 談 条 項 ）
丙は甲に対し、本件事故による甲車破損に関する一切の損害賠償として、修理費用金○○○○円を修理工場に直接支払うほかに金○○○○円の支払義務があることを認め、これを平成○○年○○月○○日までに甲の指定する下記口座に振り込んで支払う。
銀行（支店名) ○○銀行○○支店 口座の種類 普通・当座 名 義 人 ○○○○　口座番号○○○○○○ 上記により本件交通事故による甲車破損に関する損害賠償は一切解決ずみとし、今後甲もしくはその関係者は、乙、丙もしくはその関係者に対し、名目のいかんを問わず何の請求もしない。
平成○○年○○月○○日 当事者甲○○○○　　印 当事者乙○○○○　　印 当事者丙 ○○○○　　印