平成○○年○○月○○日
東京都○○○区○○町○○-○○-○○
（債務者）株式会社○○○○御中
○○県○○市○○町○○-○○-○○ （債権者）株式会社○○○○ 　　　　　　代表取締役　○○　○○　印
　
当社は貴社に対し、金○○○○円の貸金債権を有しておりましたが、このたびここに貴社のこの債務を免除することを通知いたします。

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