平成　　　　年　　月 氏名 （年齢　　　才） 主治医 OTグループ（　　　　　　）
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70 170 41
160
60 150 40
140
50 130 39
120
40 110 38
100
30 90 37
80
20 70 36
60
10 50 35
40
注射・処置
グリセリン浣腸
摘　　　　便
軟　膏　処　置
創　傷　処　置
鼻　腔　栄　養
そ　　の　　他

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