通知書
私は貴殿に対し、以下記載条件において、XX県XX市XX町１１－１所在の建物　　　　　の一室(２０５号室)を賃貸しておりますが、貴殿は○○○○年○○月○○日から○○○○年○○月○○日までの賃料合計○○万円支払を怠っています。
つきましては、本書面到達後１週間以内に滞納金全額をお支払くださいますようお願いいたします。
なお、期間内に支払いなき場合は、新たに契約解除の通知をすることなく、当該期間経過をもって、貴殿との賃貸借契約を解除いたします。
記
一、 賃貸物件
　　　　　　　　　　　　　　 　XX県XX市XX町１１－１
　　　　　　　　　　　　　　　 ○○○○パレス２階２０５号室
二、 賃料
　　　　　　　　　　　　　　 月額○○万円（共益費○千円）
三、 家賃支払期日
　　　　　　　　　　　　　　 毎月末翌月分払い
四、 家賃を６ヶ月以上滞納した場合は催告を要せず当該契約を解除することが出来る。
　　　　　　　○○○○年○○月○○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 XX県XX市XX町○○－○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　○○　○○　　印
　　　　　　　　　XX県XX市XX町○○－○○
　　　　　　　　　　　○○○○パレス２階２０５号室
　　　　　　　　　　　　　○○　○○　殿