家賃支払通知書
一、 鉄骨９階建て６階６１２号室(床面積６６平方メートル)
二、 住所　ｘｘ県ｘｘ市ｘｘ町４－５
三、 賃料　月○○万円（管理費　月５千円）
四、 賃料支払期日　毎月末
以上の条件で、私と彼方は○○○○年○○月○○日に不動産賃貸借契約を締結しました。そして今も賃貸中ですが、彼方は○○○○年○○月分から○○月分までの○ヶ月の家賃合計○○万円を滞納しています。つきましては、本通知書到達後５日以内に全額の弁済をお願いします。
　もしもお支払なき場合は当該不動産賃貸借契約を解除するつもりでおりますのでご承知おきください。
○○○○年○○月○○日
　　通知人　ｘｘ県ｘｘ市ｘｘ町３２－５
　　　　　　　　　　　　　○○　○○
　　被通知人　ｘｘ県ｘｘ市ｘｘ町１－１
　　　　　　　　　　　　　○○　○○