請　求　書
私は、○○○○の妻です。
貴殿は昨年秋頃から私の夫○○とたびたび密会し、不倫の関係を続けています。このため、私は妻としての権利を侵害され、多大な精神的打撃を受けています。
　よって、今後、定雄と会うことのないよう強く要求するとともに、貴殿の不法行為によって受けた精神的苦痛に対し慰謝料○○○万円を請求いたします。
もし、上記の要求に応じられない場合には、法的手段をとりますのでご承知おきください。
　　　　　平成○○年○○月○○日 　　　　　○○市中央区○○１丁目２番２０号 　　　　　○○○○　　印 　　　　　○○市○○区○○町１８２番地１２ 　　　　　○○○○　殿

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