清算人会議事録
　 　平成○○年○○月○○日午前○○時○○分より、○○県○○市○○町○○○○当会社本店会議室において、清算人会を開催した。 　定刻、代表清算人○○○○は、選ばれて議長となり、議長席につき、開会を宣し、次のとおり定足数に足る清算人及び監査役の出席があったので、本清算人会は適法に成立した旨を告げた。
　　　　　清算人総数　　 ○名 　　　　　出席清算人数　　 ○名 　　　　　監査役総数 ○名 　　　　　出席監査役数 ○名
　　　　　出席清算人 　　○○○○ 　　○○○○ 　　○○○○ 　　　　　出席監査役 　　○○○○
　　 　
議案　株主総会招集の件
　議長は、清算人会で承認された別紙決算報告書の承認を受けるため、下記のとおり臨時株主総会を招集する必要がある旨を述べ、その詳細を説明し、その賛否を議場に諮ったところ、満場一致をもってこれに賛成した。
　よって議長は、議案が下記のとおり承認可決された旨を宣した。
記
開催日時 平成○○年○○月○○日午前○○時○○分より 開催場所 ○○県○○市○○町○○○○当会社本店会議室 会議の目的たる事項　　　 決算報告書承認の件
　以上をもって本日の議事が終了したので、議長は午前○○時○○分閉会を宣した。 　上記決議を明確にするため、本議事録を作成し、出席清算人及び出席監査役全員の全員が次に記名押印する。 　 平成○○年○○月○○日 　　　　　株式会社○○○○清算人会
議長・代表清算人 　　　○○○○ 出席清算人 　　　○○○○ 出席清算人 　　　○○○○ 出席監査役 　　　○○○○