委任状
私は株主○○○○ を代理人として下記の権限を委任します。
記
平成○○年○○月○○日開催の○○○○臨時株主総会ならびに、その継続会または延会に出席し、以下の決議につき、私の指示（◯で表示）に従って議決権を行使すること。ただし、議案につき賛否いずれとも指示しない場合および原案に対し修正案が提出された場合には、白紙委任します。
議案　　　 原案に対し　　　賛　　　　　　否
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日 　株主　　　　　　住所 　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　 　　　　　　　　印　　　保有株式数　　　　　株 　　　　　　　　　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－