介護休業期間変更申出書
　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　〔変更申出日〕　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　〔変更申出者〕　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第５条に基づき、
　　年　　月　　日に行った介護休業の申出における休業期間を下記
　　のとおり変更します。
記
　　１．当初の申出における介護休業期間
　　　　　　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで
　　２．当初の申出に対する会社の対応
　　　　　休業開始予定日の指定
　　　　　　　（　有　・　無　）
　　　　　　　　　　※有の場合、指定後の介護休業開始予定日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　３．変更の内容
　　　　　変更後の休業終了予定日
　　　　　　　　年　　月　　日

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