平成　　年　　月　　日
在日本国総領事　殿
身元保証書
査証申請人
　　氏　　名
　　国　　籍
　　住　　所
　　生年月日
　　西暦　　　年　　月　　日　生　　（　　歳）
　
　私は、上記の者が　　　　　　　　　　　　　　　の目的をもって日本国へ入国す るにあたり、下記の事項について保証いたします。
記
１． 本人が入国目的以外の活動をせず、その他日本国法令を遵守するよう監督すること。
２． 本人が生活費及び帰国旅費を支払い出来ないときは、私が負担すること。
３． 本人が日本国法令上関係するいかなる場合においても私が身元を引き受けること。
　
保　証　人
　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　住　　所
　　電話番号
　　職　　業
　　申請人との関係

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