平成○○年○○月○○日
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社　○○○○
　代表取締役　○○○○殿
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社○○○○　　　　　　
代表取締役　○○○○　印
　当社は平成○○年○○月○○日付売買契約により貴社から購入いたしました○○○○に欠陥があったために、平成○○年○○月○○日付通知書において新品との交換を請求しました。しかしながら、未だ新品をお引き渡しいただいていません。
　これは、本件契約書第○条第○号の解除事由に該当するため本書面をもって上記契約を解除します。
　以上に伴い、当社から貴社に対してお支払いした代金○○万円を本書面到達後○日以内に下記口座にお振込みいただき、ご返還いただけるよう、請求します。
記
○○○○銀行○○支店
普通預金口座　○○○○○○
口座名　株式会社○○○○