平成○○年○○月○○日
○○県○○市○○町○丁目○番○○号
○○○○殿
○○県○○市○○町Ｎ丁目Ｎ番Ｎ号
株式会社○○○○　　　　　
代表取締役　○○○○　印
　当社は、平成○○年○○月○○日、貴殿に対し「○○○○に関する事務処理」を委任しました。ところが、委任事務処理費用として当社が予め金○○万円をお預けしたにもかかわらず、○か月が経過しても貴殿は上記委任事務処理を放置したままとなっており、しかも、その間、貴殿からは何の連絡もありません。
　つきましては、本書面をもって貴殿との上記委任契約を解除させていただきます。本書面到達後○週間以内に、お預けしました委任事務処理費用金○○万円をご返還くださいますよう、請求します。