土 地 所 有 者 同 意 書
　 　　　　　　　　 　　　 様 平成　　　　年　　　　月　　　　日
同意者の住所 同意者の氏名 （法人にあっては，名称及び代表者
（法人にあっては，主たる事務所の所在地） 名。記名押印又は署名）
　 　㊞
電話　　　　－
　あなたが，私の所有する次の土地について，宅地防災工事を施行することに
同意します。
土地の所在及び地番 地目 備考

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