（あて先） 　　　　　　　　年　　　　　　日 届出者の住所　　　　　　　　　　　　　　　 届出者の氏名（記名押印又は署名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　電話　　　　－
　次の開発計画を中止しましたので，届け出ます。
開　発　者 住　所 氏　名
所在地 面　積 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル
設　計　者 住　所 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　－ 予定建築物等の用途 予定建築物等の工事の種別
　注　届出者又は開発者が法人である場合は，住所の欄には主たる事務所の所在地を，氏名の　　欄には当該法人の名称及び代表者名をそれぞれ記入してください。