承　　諾　　書
　（あて先） 　　平成　　　　年　　　　月　　　　日
承諾者の住所（法人にあっては，主たる事務所 承諾者の氏名（法人にあっては，名称及び代
の所在地） 表者名。記名押印又は署名）
　　　　㊞
電話　　　　－
　あなたが □　開発行為又は開発行為に関する工事 を施行することを承諾します。
□　宅地造成に関する工事
工事が行われる土地の所在及び地番
承諾者が権利を有する物件の所在及び地番 物件の
種　類 権利の
種　類 備考
　注　該当する□には，✓印をしてください。

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