通　知　書
私は、平成○○年○○月○○日午後○時頃、訪問してきた貴社の○○○○氏より、印鑑を代金○万円で購入しましたが、右購入契約を訪問販売等に関する法律六条一項により解除します。
つきましては、右代金○万円を直ちに返還されるとともに、私が保管中の右印鑑を至急お引き取り下さるよう請求します。
平成○○年○○月○○日
住所
○○○○　　㊞
住所
株式会社　○○○○
代表取締役　○○○○　殿

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