収入
印紙　　　　　　　　　　　　　　特許願
（特許法第38条ただし書の規定による特許出願）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日
　　
特許庁長官　　　　　　　殿
　　ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
１　発明の名称
２　特許請求の範囲に記載された発明の数
３　発　明　者
　 ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　住所（居所）
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　氏名
４　特許出願人
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　住所（居所）
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　氏名（名称）
　　　（国籍）
５　代　理　人
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　住所（居所）
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　氏名（名称）
６　添付書類の目録
(1)　明　細 書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通
(2)　図　　面　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通
(3)　願書副本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通
(4)　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通）