収入
印紙　　　　　　　　　　特　　許　　願
　　　（特許法３０条第１項の規定を受けようとする特許願）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日
特許庁長官　　　　　　　殿
　　ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
１　発明の名称
２　発　明　者
　 ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　住所（居所）
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　氏名
３　特許出願人
　　　郵便番号　　　
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　住所（居所）
ﾌﾘｶﾞﾅ　 （法人にあっては名称
　　　　氏名　 　および代表者の氏名）
４　添付書類の目録
(1)　明細書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
(2)　図　面　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
(3)　願書副本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
(4)　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通）