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印紙　　　　　　　　登録名義人表示変更登録申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日
　　特許庁長官　　　　　　　殿
１　特許番号　　　　　　　　第　　　　　号
　　ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
２　発明の名称
３　権利の表示　　　　　　順位第　　　番専用（通常）実施権
４　変更に係る表示
　　　変更前の表示
　 ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　住所（居所）
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　氏名（名称）
　　　　　 (国籍)
　　変更後の表示
５　登録の原因及び
　　その発生年月日　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　（移転、改称、住居
　　　　　　　　　　　　　　　表示法実施による）
６　登録免許税　　　　　　金　　　　　円
７　申請人
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　住所（居所）
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　氏名（名称）
　　　　　 (国籍)
８　代理人
　　　　　住所（居所）
　　　　　氏名（名称）
９　添付書面の目録
(1)　変更の事実を証明する書面　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通
(2)　「　　　　　　　」証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通

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