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印紙　　　　　　　拒絶査定に対する審判請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日
特許庁長官　　　　　　　殿
１　審判事件の表示
　平成　　年　特　　　　　　許　願第　　　号拒絶査定
　　　　　　　（実用新案登録）
　　　　　　　（意 匠　登 録）
　　　　　　　（商 標　登 録）
　に対する審判事件
２　発明（考案）の名称
　　（意匠に係る物品）
　　（指定商品、商品の区分）
３　特許請求の範囲に記載された発明の数
４　請求人
　　　　住所（居所）
　　　　氏名（名称）
　　　　（国籍）
５　代理人
　　　　住所（居所）
　　　　氏名（名称）
６　請求の趣旨
　原査定を取り消す、この出願の発明（考案）（意匠）　（商標）は、これを特許（登録）すべきものとする、　との審決を求める。
７　請求の理由
８　証拠方法
９　添付書類又は添付物件の目録