意匠登録料納付書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日
　　特許庁長官　　　　　　殿
１　意匠登録番号
　　ﾌ 　ﾘ 　ｶﾞ 　ﾅ
２　意匠に係る物品
３　意 匠 権 者
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
　　　　住　　　所（居所）
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
　　　　氏　　　名（名称）
４　納　付　者
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
　　　　住　　　所（居所）
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
　　　　氏　　　名（名称）
　　　　意匠権者との関係
５　納付年分及び金額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　年分
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　ここに収入印紙をはり付けること