就業規則（変更）届
年　　月　　日
　　　　　　　　労働基準監督署長殿
　　今般、別途のとおり当社の就業規則を　　　　　　いたしましたので、　　　　　の
意見書を添付のうえお届けします。
ふりがな
事業所の名称
使用者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
事業所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所の電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
- - - - -
　　　　　　　　業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　労働者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記載心得
１　新規作成の場合、「就業規則（変更）届」のうち「（変更）」の文字を削ること。
２　「新たに作成」と「変更」のいずれか不要の文字を削ること。
３　「労働組合」と「従業員代表」のいずれか不要の文字を削ること。
新たに作成
変　更
労働組合
従業員代表
労働保険番号