委　任　状
私は、○○○○を代理人と定め、次の権限を委任します。
一　平成○○年○○月○○日開催の株式会社○○○○第○回定時株主総会（その継続会および延会を含む。）に出席し、次のとおり議決権を行使する件（賛成・反対は○印で表示）
第一号議案　原案に対し　　賛成　　　反対
第二号議案　原案に対し　　賛成　　　反対
賛成・反対の指示なき議案、および、原案の修正の提案がなされたものについては、その決定を一任する。
平成○○年○○月○○日
住所
○○○○　　　㊞
株主番号○○○○
所有株数○○○枚

• 株主総会の議決権行使の委任状
• 委任状（臨時株主総会の議決権）