福利厚生立替金申請・精算
　　　　年　　　月　　　日 所属：　　 　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　印
日時 年　　　　月　　　　日　（　　）　　　　時　　　分　～　　　　　時　　　分
目的
内容
備考
立替金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
総額費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
管理部長 支払承認 受領日 担当者
年　　　月　　　日　上記金額を徴収致します。
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　印
領収書添付

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