交通費立替清算書
平成○○年○○月○○日
所属：○○○○部○○○○課
氏名：○○○○○○○○○印
月 日 目　　　的 区　　　　　　　間 交通手段 金　額 ～ JR○○線 ～ 都営○○線 ～ 東京メトロ○○線 ～ バス ～ タクシー ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 合　　計　　金　　額
注意事項
同一年月日に複数の交通機関を利用した場合、別々の行に内訳を記入すること。
タクシーを利用した場合、領収書の裏面に所属部署・氏名を明記の上、清算書にホッチキス等で添付すること。
遅くとも交通機関利用の翌月○○日までには本申請を行うこと。

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