第５号様式
消費税の納税義務者でなくなった旨の届出書
届　　出　　者 （フリガナ）
平成 年 月 日 （〒 － ）
納税地
（電話番号 － － ）
（フリガナ）
氏名又は
名称及び
税務署長殿 代表者氏名
下記のとおり、納税義務がなくなりましたので、消費税法第５７条第１項第２号の規定により届出します。
① この届出の適用 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日
開始課税期間
② ①の基準期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日
③ ②の課税売上高 円
参考事項
税理士署名押印
※税務署処理欄 整理番号 台帳整理 　　　　年　　　月　　　日 確認印 入力処理 　　　　年　　　月　　　日 確認印
届出年月日 　　　　年　　　月　　　日 郵便官署消印 　　　　年　　　月　　　日 確認印 部門番号
注意 1 裏面の記載要領等に留意の上、記載してください。
2 ※印欄は、記載しないでください。