株券再交付請求書
　私は貴社の株主ですが、貴社の後記株券を喪失いたしましたので、○○○○裁判所に公示催告の申し立てをし、平成○○年○○月○○日に除権判決を得ましたので、株券を再交付されたく請求いたします。なお、後記株券に関する除権判決の正本は、別便にて貴社に送付いたします。
記
○○○○株券（記名式額面普通株券）○○枚ただし、株券番号○○号から○○号まで

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