金銭消費貸借質権設定契約書
貸主○○○○（以下、甲という。）、借主○○○○（以下、乙という。）及び担保提供者○○○○（以下、丙という。）は、次のとおり金銭消費貸借質権設定契約を締結した。
第１条 　平成○○年○○月○○日甲は、乙に対し、金銭消費貸借のため金○○万円を貸し渡し、乙はこれを受け取り、借用した。
第２条 　乙は、元金を、平成○○年○○月末日から平成○○年○○月末日まで、毎月末日までに金○○万円づつの合計○○回の分割払いで返済する。 第３条 　乙は、元金に対し平成○○年○○月○○日から支払完済まで、年○○％（年３６５日日割り計算）の割合による利息を毎月末日までに支払う。
第４条 　乙は、次の事由に該当するときは、催告なくして当然期限の利益を失い即時残債務を弁済する。 　　１ 乙が分割金または利息の支払を２回分以上怠ったとき 　　２ 乙につき、破産、和議の申立がなされたとき。 　　３ 乙が他の債務につき、差押、仮差押を受けたとき。 　　４ 乙が本契約の条項に違反したとき。
第５条 　借主が、本契約に基づく債務の履行を遅滞したときは遅滞の日の翌日から完済まで遅滞金額に年○○％の割合による損害金を付加して支払う。 第６条 　丙は乙の甲に対する本件債務の履行を担保するため、次の債権につき質権を設定し、甲は下記の債権証書を受け取った。 　　（丙の提供する債権） 　　１．債権者　　　丙 　　２．債務者　　　○○○○ 　　３．債権額　　　１月金○○万円 　　４．債権の種類　平成○○年○○月○○日土地賃貸借契約に基づく賃料債権
　　（賃貸物件の表示） 　　　所　　在 　　　地　　番 　　　地　　目 　　　地　　積 第７条　丙は、前条の第三債務者○○○○に対し、遅滞なく本件質権設定を通知し、又は承諾を得なければならない。本通知又は承諾は、確定日付ある証書をもってする。
第８条 本件契約から発生する一切の紛争の第一審の管轄裁判所を、甲の住所地を管轄する簡易裁判所とする。
本契約を証するためこの証書を作り各署名・押印し各その１通を保有する。
平成○○年○○月○○日
　住　所
　　　氏　名（甲）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　住　所
　　　氏　名（乙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　住　所
　　　氏　名（丙）　　　　　　　　　　　　　　　　　印