委任状
　
住所　〒
氏名　○○○○
生年月日　昭和○○年○○月○○日生まれ
代理人連絡先　***-***-*****
　私は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の交付申請及び受領の権限を委任します。 記
身分証明書　　○○通
平成○○年○○月○○日
　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　住所　〒
委任者　氏名　○○○○
委任者生年月日　昭和○○年○○月○○日生まれ
委任者連絡先　***-***-*****

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