故　障　・　紛　失　届
　 　所属　 　氏名　　　　　　　　　　印
総務部長
所属長
　
　
　 　　申請日　　　　年　　月　　日 　　故障・紛失日　年　　月　　日
分類
故障　・　紛失
機器番号
（製造番号）
機種名
（メーカー名・製品名・型番など）
状況
　
所属長所見
　
処置 （総務部記入）
　

• 故障・紛失届3