○○○○　様
預り証
平成○年○月○日付けで締結した借用書（金銭消費貸借契約書）に基づき、本日、以下の品をお預かりしました。 なお、借用書（金銭消費貸借契約書）第○条のとおり、本品は貸付金及び利息金の返済が完了しました時、返却されますが、万が一期限の利益を喪失された際は、直ちに換価され、その時点の残金と相殺されますことをご承知おきください。
平成○○年○月○日
記
お預かり品目録 1）　○○○作　掛け軸　1幅 2）　○○○作　絵皿　　1枚
　　　　　　　　住所 　　　　　　　　○○○○　　印
以　上

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