○○○に関する（決定/確認／承認）事項覚書
甲　株式会社○○○○（以下、甲という）と乙　株式会社○○○○（以下、乙という）は、（○○○基本合意、平成○年○月○日付け○○○契約書）に関して協議のうえ、以下の事項を（決定/確認/承認）し、ここに覚書を交わした。
第1条（協議の経緯） 甲及び乙は、○○○に関して事前に・・・・の議案を相互に交わし、両社は社内で検討した後、平成○年○月○日の会議で両社が発議した事項に関して協議を行った。 第3条（決定事項） 1.甲の発議事項1（○○○○の件） 　○○○することと決定した。 2.甲の発議事項2（○○○○の件） 　○○○することを確認した。 ・・・・・・ ○.乙の発議事項1（○○○○の件） 　○○○することとを両社が承認した。 ○.乙の発議事項2（○○○○の件） 　甲の努力目標とする。 ・・・・・・ 以上を甲と乙の間で（決定/確認／承認）した証として、本書を2通を作成し、甲乙それぞれ署名捺印のうえ各1通を保有する。
平成○○年○月○日（必ず日付を記載する）
　　　　　　　甲　 住　所 　　　　　　　　　　会社名　　　　　　　　　　　社印 　　　　　　　　　　役　職 　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名/捺印） 　 　　　　　　　乙　 住　所 　　　　　　　　　　会社名　　　　　　　　　　　社印 　　　　　　　　　　役　職 　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名/捺印）
以　上