○○○○○○　様
念　書
（配偶者宛ての場合） 私は、今後二度とあなたに対して暴力をふるわないないことを約束します。 再びそのような行為に及んだ場合、即座に離婚を承諾するとともに、○○○円（年収の○ヵ年分の額か、○○○円を下回らない額）以上の慰謝料及び子の養育費を支払うことを約束します。 　 （配偶者以外の場合） 私は、二度とあなたに対して暴力をふるわないないことを約束します。 万が一そのような行為に及んだ場合、恋人/内縁関係の解消を無条件に承諾し、あなたに付きまとうなどのストーカー行為をいたしません。
平成○○年○月○日
　　　　　　　　　　住所　 　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　（自署/捺印）
以　上