通所介護実態調査表
実調者 実施日 平成　　　年　　　月　　　日
居宅名 ケアマネ名 　℡（　　　　　）　　　　　－
利用者名 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 男・女 要介護度
姓： 名：
生年月日 M / T / S 年　　　　月　　　　日　　（　　　　　　歳）
住所 〒　 　 　－ 　℡（　　　　　）　　　　　－
主介護者 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
住所 〒　 　　－ 　℡（　　　　　）　　　　　－
緊急連絡先① ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
所在：自宅/会社（　　　　　　）/携帯/その他（　　　　　） 　℡（　　　　　）　　　　　－
緊急連絡先② ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
所在：自宅/会社（　　　　　　）/携帯/その他（　　　　　） 　℡（　　　　　）　　　　　－
家族構成 ♂ー♀ 性格
職歴
趣味
生活圏
主治医 医療機関名 　　　　　　　　　　/ 　　　　　 科 Ｄｒ．名
住所 〒　　 　－ 　℡（　　　　　）　　　　　－
既往歴 ①　　　　　　　　　　　　　　　　　　②　　　　　　　　　　　　　　　　　　③
アレルギー：無/有（食べ物：　　　　　　　　　　　　薬：　　　　　　　　　　　その他：　　　　　　　　）
現病歴 ①　　　　　　　　　　　　　　　　　　②　　　　　　　　　　　　　　　　　　③
アレルギー：無/有（食べ物：　　　　　　　　　　　　薬：　　　　　　　　　　　その他：　　　　　　　　）
服薬内容 朝 無/有( ) 点眼 無/有( )
昼 無/有( ) 外用薬 無/有( )
夕 無/有( ) 頓用 無/有( )
寝る前 無/有( ) その他 無/有( )
関連事業 ＨH：　　　　　　（　　回/週） 訪診：　　　　　　（　　回/月） デイ：　　　　　　（　　回/週）
ＳＳ：　　　　　　（　　日/月） 訪看：　　　　　　（　　回/月） 訪入：　　　　　　（　　回/週）
利用迄の経過
本人ニーズ
家族ニーズ
ADL状況
移動 独歩（　　　　　）　/　杖歩行（　　　　　）　/　車椅子（　　　　　）　/　その他（　　　　　）　　　
注意点 車酔い 無　/　有
食事 自立　/　一部介助　/　半介助　/　全介助
主食 常　/ 全粥 / ミキサー / その他（　　　　） 好物
副食 常　/ 一口大 / 刻み　/ ミキサー / その他（　　　　） 禁止
補助具 ｽﾌﾟｰﾝ（大・小）/　ﾌｫｰｸ（大・小）/　その他（　　　　） 入れ歯 無　/　有（上・下）
注意点
入浴 一般 / 特浴 自立　/ 一部介助　 /　 半介助　 /　 全介助
更衣 自立/一部介助/半介助/全介助 着替え 無/有（全部・下着のみ）/汚れた時
無/有 注意点
排泄 自立（　　　　）　/ 一部介助（　　　　）/ 半介助（　　　　） / 全介助（　　　　）
尿意 有 / 無 / あいまい 尿失禁 無　/　時折 /　常時
便意 有 / 無 / あいまい 便失禁 無　/　時折 /　常時
注意点
麻痺 右側 上肢（完全　・　不完全　・　その他　　　）　/　下肢（完全　・　不完全　・　その他　　　）
左側 上肢（完全　・　不完全　・　その他　　　）　/　下肢（完全　・　不完全　・　その他　　　）
無/有 注意点
視力 正常 / だいたい / 大きいもののみ / 明暗のみ / 全盲 眼鏡 無　/　有
注意点
聴力 正常　 /　大きい声なら /　 難聴 　/　 不能 補聴器 無　/　有（右・左）
注意点
認知症 意思疎通 正常 / だいたい / 基本的要求のみ / 不可
理解度 正常 / だいたい / まれに / 不可
記憶障害
失見当
無/有 行動障害 攻撃的行為 　 /　 徘徊 　 / 　 不穏・興奮 　 /　 物色 　 / 　 異食
軽・中・重 注意点