休　職　届
　 　所属　 　氏名　　　　　　　　　　印
総務部長
所属長
　
　
　　申請日　年　　月　　日
休職期間
年　　月　　日から　 年　　月　　日 （　日間）
休職の事由
　
休職中の連絡先
〒 　 　 　 　　　　　　　　　Ｔｅｌ　
※総務部記入欄　　　　　　　　　　　　　月給与処理
　　《添付するもの》 　　　　・疾病により休職する場合は医師の診断書

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