事　故　報　告　書
作成日 年 月 日 負傷程度
所属 全治 日
氏名 休業 週間
通院 ヶ月
被災者 氏名
所属
負傷状況 左腕に重度の骨折
負傷程度 全治 2 ヶ月
医療機関
事故の概要 ○○○○巻き込みによる負傷事故
事故発生日時 年 月 日 時 分
事故発生場所 ○○○○工場　○○○○部
事故発生状況
事故原因
今後の対策

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