委　任　状
（代理人） 住所
氏名
私こと、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任する。
記
１． 平成○○年○○月○○日（○曜日）開催の株式会社○○○○　第○○回定時株主総会
に出席し、議決権を行使する一切の権限
以上
平成 年 月 日
（本人） 住所
氏名

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