委　任　状
（代理人） 住所
氏名
私こと、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任する。
ただし、本委任状の有効期限は 平成 年 月 日 までとする。
記
１．印鑑証明書の交付申請及び受領に関する一切の件
以上
平成 年 月 日
（本人） 住所
氏名

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