個別機能訓練計画書及び評価表
計画作成日
氏

名

H

年

月

性 別

作成者

日
生年月日

様

年

既往歴

月

日

才

身 体 状 況
痛み

運動に際してのリスク

体 力 測 定
実施日 H
歩行

移動

食事

排泄

更衣

入浴

年

介護度

評 価 測 定

日 実施者

月

実施日 H
㎏ 歩行
㎏ 排泄

右

握 力

左

年

日 実施者

月

移動

食事

更衣

入浴

握 力

㎏

秒

TUG

秒

片足立ち

秒

TUG

秒

通常歩行 ５ｍ

秒

最大歩行 ５ｍ

秒

通常歩行 ５ｍ

秒

最大歩行 ５ｍ
...